Under Development Curriculum Vitae Persian_Category آندوکاردیت در معتادان تزریقی

آندوکاردیت در معتادان تزریقی


مخصوص پزشكان

آندوکاردیت در معتادان تزریقی

دکتر علی اکبر حیدری دکتر محمد رضا سروقد

حدود 13 میلیون نفر در دنیا معتاد تزریقیIntravenous Drug Abuser- IVDA )) هستند که 87% آنها درکشورهای در حال توسعه زندگی میکنند. (1) مصرف بعضی از مواد اپیومی روی سیستم ایمنی اثر میگذارد. به عنوان متال مورفین باعث سرکوب مونوسیتها دربرابر ویروسها شده وهروئین موجب کاهش فعالیت NK CELLs میشود.( 2) بنابراین ضعف سیستم ایمنی دراین گروه خاص لااقل در حد ازمایشگاهی وجود دارد، ولی نقص ایمنی موضعی در آنها شایعتر است. لانه گزینی بینی با استافیلوکوک طلایی در این افراد افزایش یافته است. به علت استفاده از وسایل مشترک به خصوص هنگام تزریق مواد، روش های غیر استریل تزریق رفتارهای خاص حین تزریق مانند استفاده از مواد مختلف برای حل کردن مواد مخدر ،لیسیدن سر سوزن یا محل تزریق - استفاده از آب توالت یا آبلیمو به خصوص در هنگام مصرف هرویین-booting ) کشیدن مکرر خون و تزریق مجدد آن ( - تزریق زیر جلدی یا داخل جلدی مواد مخدر (عمداً یا به علت عدم موفقیت در پیدا کردن رگ که در زنان معتاد بیشتر است)، باعث ایجاد عفونت با ارگانیسم های خاص در این گروه از افراد شده است. باکتریهای معمول درآنها گرم مثبت هاهستند که در راس آنها استرپتوکوک ها واستافیلوکوک ها قرار داردولی رفتارهای خاص هنگام تزریق باعث عفونت با جرمهای خاص میشود .،مثلا عفونت با بیهوازیها و Ekenellaبه علت آلودگی سرسوزن با آب دهان.

استافیلوکوکهای مقاوم به متیسیلین مرتبط با جامعه ((CA-MRSA معمولادر معتادان تزریقی، سربازخاته ها، همجنسبازان وافرادی که آمفتامین مصرف میکنند ، زندانیان وحتی در افرادیکه توسط پلیس دستگیر شده اند (3)وافرادی که با خوک وسگ در ارتباطند (4و5)بیشتر دیده شده است. CA-MRS غالبا توکسین خاصی به نام Panton valentine leukocidin دارد.

شایعترین عفونت در IVDA عفونتهای نسج نرم بوده وآبسه درآنها شایعتر از سلولیت است. آندوکاردیت در معتادان تزریقی(6) بیشتر قلب راست را درگیر میکند. جوانانی که معتاد تزریقی اند بیشتر از سایرسنین به آندوکاردیت مبتلا شده ومیزان شیوع آندوکاردیت درمردان معتاد 3 برابر زنان میباشد که علت آن نامعلوم است. میزان آندوکاردیت در معتادان HIV مثبت 4 برابر بیشتر است به خصوص آن ها که CD4 پایینتری دارند. ناخالصی موجود در مواد مخدر تزریقی سبب آسیب آندوتلیال دریچه هامیشود. این افراد در اثر تزریقات مکرر به صورت مداوم ذرات کوچک آسیب رسان را وارد بدن خود کرده که این امر موجب ایجاد آسیب فزاینده در آنها می شود. تا40 %آنها بیماری قلبی زمینه ای ندارند ودر 5% آنها آندوکاردیت چند میکروبی دیده شده است .با این وجود ارگانیسم غالب در آنها استافیلوکوک طلایی است و بعد از آن بترتیب استرپتوکوک وآنتروکوک عامل ایجاد آندوکاردیت دراین گروه میباشند. در صورت رفتارهای خاص ارگانیسمهای خاص میتوانند ایجاد آندوکاردیت کنند.محل زندگی معتادان هم میتواند در نوع ارگانیسم ایجاد کننده آندوکاردیت موثر باشد مثلا پسودومونا آئروژینوزا در معتادان شیکاگوو سراشیا در معتادان سانفرانسیسکوایجاد آندوکاردیت کرده ولی در ایران مطالعات کافی در این زمینه وجود ندارد. معتادان تزریقی یکی ازاولین گروههایی بودند کهCA-MRSAاولین بار در انها کشف شده ودر آنها شایعتر است.بیشترین تظاهرات بالینی آندوکاردیت در معتادان تزریقی تظاهرات ریوی است . معمولا در این افراد سوفل قلبی وجود ندارد ومعمولا قلب راست در آنها درگیر است. شایعترین دریچه درگیر در آن ها دریچه تریکوسپید است.آمبولی در 34موارد درآنها پرتاب میشود که شایعترین محل پرتاب آمبولی ریه است. در حضور "سندرم تریکوسپید" که شامل حوادت راجعه ریوی ،انمی و هماچوری است باید به اندوکاردیت قلب راست شک کرد حتی اگر بیمار معتاد تزریق نباشد.(7)سایر نواحی شایع برای عوارض خارج قلبی مهم در جریان اندوکاردیت استافیلوکوکی عبارتند از استخوان ، کلیه، مغز، ستون مهره وپوست. باید به این نکته توجه داشت که استافیلوکوک بدون وجود اعتیاد تزریقی هم تمایل به متاستاز به نواحی دیگر دارد. نارسائی احتقانی قلب در عفونت دریچه تریکاسپید ناشایع بوده وعوارض محیطی مانند splinter hemorrhage و .... درآنها کمتر دیده میشود. آندوکاردیت در IVDA پیشرفت آرام دارد وبا مرگ ومیر بالایی همراه نیست. انجام اکوکاردیوگرافی درمعتادان تبدار روتین نبوده اما افرادی که کشت خونشان از نظر استافیلوکوک مثبت است یا آمبولی متعدد در ریه(تظاهرات آمبولی سپتیک) و یا تب همراه علایم قلبی ریوی دارند باید حتما اکوکاردیوگرافی شوند.در تشخیص اندوکاردیت IVDA میتوان از معیارهای دوک Duke استفاده کرد.

در درمان اندوکاردیت سمت راست در معتادان میتوان از درمان کوتاه مدت2هفته ای با نافسیلین ویا کلوگزاسیلین با یا بدون امینوگلیکوزید ویا درمان اولیه وریدی وسبس خوراکی استفاده کرد. در صورت بدحال بودن بیمار ویا شک بالینی واپیدمیولوژیک به استافیلوکوک مقاوم به متی سیلین مصرف وانکومایسین با یا بدون کلوگزاسیلین ارجح است. معمولاشروع درمان با ( کلوگزاسیلین +/- جنتامایسین) یا (وانکومایسین +/- جنتامایسین) است. بیهوازیهاوباسیلهای گرم منفی از جمله پسودومونا (با دوز بالای امینوگلیکوزید) را بر اساس ریسک فاکتورهای مریض باید پوشش داد. آندوکاردیت قلب راست خوش خیم است و میتوان در شرایط خاصی برای آنها درمان خوراکی(ترجیحا درمان اولیه وریدی و سپس خوراکی) ویا کوتاه مدت (2هفته)تجویزکرد. البته درمان کوتاه مدت حتما باید حاوی نافسیلین ویا کلوگزاسیلین باشد.مصرف گلیکوپپتیدها متل وانکومایسین و نیز سفالوسپورینهای نسل اول در درمان کوتاه مدت توصیه نمیشود. بنابراین درمان کوتاه مدت به شرط حساس بودن استافیلوکوک به متیسیلین شامل کلوگزاسیلین یا نفسیلین +جنتامایسین (ویا حتی کلوگزاسیلین به تنهایی) به مدت 2 هفته است (2) که تاتیری مشابه درمان به مدت 4 هفته دارد. در صورت درگیری دریچه آئورت یا میترال،نارسائی قلبی، عوارض آندوکاردیت ویا ابتلا به ارگانیسمهای مقاوم مانند MRSA باید درمان طولانی مدت استفاده شود. دیگر موارد منع درمان کوتاه مدت دو هفته ای عبارتست از : ا- پاسخ میکروبیولوژیک یا بالینی کند(بیش از 96 ساعت) به درمان اولیه.2-اندوکاردیت سمت راست عارضه دار(نارسایی قلب ،وژتاسیون بیش از 2 سانتیمتر، نارسایی حاد تنفسی ،امپیم یا کانون متاستاتیک و چرکی خارج ریوی). 3- نقص ایمنی شدید متل تعداد CD4 کمتر از 200در میکرولیتر در ایدز.

 

درمان خوراکی (ترجیحا درمان اولیه وریدی و سپس خوراکی) در معتادان تزریقی شامل سیپروفلوکساسین +ریفامپین یا کوتری موکسازول است و شرایط استفاده از آن موارد زیر است:

1-اگر بدلیلی نتوانیم درمان وریدی را ادامه بدهیم 2- بتوانیم بیماررا پیگیری کنیم .3 – فقط درگیری دریچه تریکوسپید وجود داشته باشد.4-حساس بودن ارگانیسم به سیپروفلوکساسین وریفامپین مسجل باشد.

اندیکاسیونهای کلی جراحی در آندوکاردیت عبارتند از :1-نارسائی قلبی که به درمان طبی پاسخ ندهد.2-عفونتی که نتوان آن را با درمان طبی کنترل کرد. 3-عفونت دور دریچه متل آبسه ها4 -ارگانیسمهای خاص و مقاوم به دارو مانند قارچها 5-عمل جراحی برای برداشت آنوریسم مایکوتیک 6- غالب دریچه های مصنوعی بخصوص به علت عفونت با استاف مقاوم و گرم منفی های روده ای.7- بیش از 1 آمبولی سیستمیک8- در صورتیکه اندازه وژتاسیون در یچه میترال بیش از 10 میلیمتر باشد ویا اندازه ان با وجود تجویز انتی بیوتیک افزایش یابد، باید جراحی را مد نظر داشت.پیش اگهی اندوکاردیت سمت راست مناسب است ولی با این وجود -اگر وژتاسیون بیش از 20 میلیمتر باشد -بعد از امبولی های راجعه ریوی ، جراحی لازم است(8). در معتادان تزریقی HIV مثبت بودن منع عمل جراحی نیست اما HIV همراه با CD4 پایین وادامه مصرف مواد مخدر باعث شکست عمل و افزایش مورتالیته میشود.

عوامل نشان دهنده پروگنوز بد در آندوکاردیت در معتادان تزریقی عبارتند از:1-درگیری ائورت2- ایجاد آبسه 3- وژتاسیون بزرگتر از 2 سانتیمتر 4- HIV مثبت و5-اتیولوژی قارچی.

مراجع

1-Bachel J.Gordon,MD.,MPH.,and Franklin D.Lowy,MD Bacterial infections in drug users.N Engl J Med 2005;3531945-54

2- Mandell GL, ET al.Principles and Practice of Infectious Diseases .6th ed. ELSEVIER: Churchill Livingstone; 2005.p. 2852-2886.

3-Farley JE, Ross T, Stamper P, Baucom S, Larson E, Carroll KC. Prevalence, risk factors, and molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among newly arrested men in Baltimore, Maryland. Am J Infect Control. 2008 Nov;36(9):644-50.

4-Boost MV, O'Donoghue MM, Siu KH. Characterisation of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from dogs and their owners.: Clin Microbiol Infect. 2007;13(7):731-3

5- Wulf MW, Sørum M, van Nes A, Skov R, Melchers WJ, Klaassen CH, Voss A. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among veterinarians: an international study. Clin Microbiol Infect. 2008 Jan;14(1):29-34

6-UpToDate Version 16.3

7- Heydari AA, Safari H, Sarvghad MR; Isolated tricuspid valve endocarditis.. Int J Infect Dis. 2008 Nov 3

8- Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A, et al, Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology. Eur Heart J. 2004 Feb;25(3):267-76.

 

بازديدكنندگان

امروز: 16
ديروز:99
اين هفته: 136
هفته‌ي گذشته: 162
اين ماه: 511
ماه گذشته: 496
افراد آنلاين:1
اعضا ی آنلاین : 0
مهمان آنلاین : 1

اوقات شرعی

دانشگاه علوم پزشکی مشهد | Mashhad University of Medical Sciences | جامعة مشهد للعلوم الطبية
تمام حقوق مادی و معنوی این سایت مربوط به دانشگاه علوم پزشکی مشهد می باشد. هرگونه کپی برداری از مطالب آن تنها با ذکر منبع بلامانع است.